腹膜

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腹膜是指在存在高等脊椎動物腹腔中的一層黏膜,主要由間皮細胞構成,藉由結締組織的支持所形成的一層膜狀組織。腹膜包覆大部分腹腔內的器官,能分泌黏液潤濕臟器的表面,減輕臟器間的摩擦。腹腔臟器的血液淋巴神經組織經由腹膜與外界相連。腹膜也具有吸收撞擊保護內臟的效果。

目錄

簡介

腹膜(peritoneum)為全身面積最大、配布最復雜的漿膜,由皮及少量結締組織構成,薄而光滑,呈半透明狀。

襯于腹、盆腔壁內表面的腹膜稱為壁腹膜(parietal peritoneum)或腹壁薄層

覆蓋腹、盆腔器表面的部分稱為臟腹膜(visceral peritoneum)
腹膜

腹膜臟層

臟腹膜與壁腹膜互相延續、移行,共同圍成不規則的潛在性腔隙,稱為腹膜腔(peritoneal cavity)。

腹膜腔是臟、壁兩層腹膜之間相互移行圍成的潛在性間隙。腹膜腔內有少量漿液,在臟器活動時可減少摩擦。

男性腹膜腔為一封閉的腔隙;女性腹膜腔則藉輸卵管腹腔口輸卵管子宮陰道與外界相通。

壁腹膜較厚,與腹、盆壁之間還存有一層疏松結締組織,稱為腹膜外組織

在腹后壁及腹前壁下部的腹膜外組織中含有較多脂肪。臟腹膜緊貼覆于臟器表面,從組織結構和功能方面都可視為器官的一部分,如胃、腸壁最外層的漿膜即為臟腹膜。  

腹膜與臟器的關系

腹、盆腔的臟器依據被覆腹膜的多少可分為三類即:  

(一)腹膜內位器官

此類器官幾乎全部包被腹膜,活動度較大。主要的器官有:胃、十二指腸
腹膜

上部、空腸回腸闌尾橫結腸乙狀結腸、脾、卵巢、輸卵管等。  

(二)腹膜間位器官

此類器官三面包被腹膜,活動度較小。主要的器官有:升結腸降結腸、肝、膀胱、子宮等。  

(三)腹膜外位器官

此類器官只有一面包被腹膜,幾乎不能活動。主要的器官有:胰、腎、輸尿管腎上腺等。  

腹膜形成的結構

(一)網膜

1.小網膜

是連結于肝門胃小彎十二指腸上部之間的雙層腹膜。形似圍在脖下的“餐巾”。右側部稱肝十二指腸韌帶,內有膽總管、肝固有動脈門靜脈等結構通過。左側部稱肝胃韌帶

2.大網膜

是連于胃大彎和橫結腸之間的四層腹膜。呈“圍裙”狀懸掛于橫結腸和小腸之前。大網膜內含脂肪、血管淋巴管等,活動度大,有限制炎癥蔓延的作用。

網膜形態特點

小網膜,似餐巾 小彎向上圍肝門

大網膜,象圍裙 大彎向下橫連襟  

(二)韌帶

韌帶是連于腹壁與臟器、或臟器與臟器之間的腹膜結構。

1.肝的韌帶

主要有:鐮狀韌帶肝圓韌帶冠狀韌帶等。

2.脾的韌帶

主要有:胃脾韌帶脾腎韌帶、膈脾韌帶等。  

(三)系膜

系膜是腸管連于腹后壁的雙層腹膜結構。
腹膜臨床

1.腸系膜

是將空、回腸固定于腹后壁的雙層腹膜結構。

2.橫結腸系膜

是將橫結腸固定于腹后壁的橫位腹膜結構。

3.乙狀結腸系膜

是將乙狀結腸固定于盆壁的腹膜結構。

4.闌尾系膜

是將闌尾連于腸系膜下端的雙層腹膜結構。  

(四)腹膜陷凹

腹膜陷凹是腹膜在盆腔器官之間,形成的凹陷。在男性主要有直腸膀胱陷凹,在女性主要有膀胱子宮陷凹直腸子宮陷凹。  

病因學

動脈出血,可以形成血腫以致壓迫后腹膜組織,在腸系膜間彌散,進入骨盆后腹膜間隙或進入腹膜腔。出血如為緩慢發生,有者自發停止則可被吸收,若血液持續停留在后腹膜,可發生機化形成纖維包塊,甚至鈣化。血液含有營養物質,故感染的危險很大。

腹膜后出血常見于復合性腹部損傷,占腹膜后出血的2/3。主要包括:

1.鈍挫性創傷腹膜后間隙伴有肝、脾、腎、腎上腺、胰十二指腸及其血管的破裂損傷;骨盆骨折伴有直腸、膀胱及輸尿管的損傷;腹部挫傷,骨盆骨折,直接或間接地損傷腹膜后的血管及其分支。

2.穿透性創傷:子彈或彈片的穿透傷;尖刀或銳物刺傷;骨折后骨茬的穿刺傷。腹膜后出血還可見于腹膜后臟器的病理性破壞出血,包括:a.出血性壞死性胰腺炎;b.出血性疾病,如血友病白血病脾功能亢進等由各種原因所致凝血功能低下可引起腹膜的出血;c.抗凝療法所致的凝血功能低下;d.腹膜后區的手術所致;e.其他:尚有腹膜后腫瘤血管瘤結節性多發性動脈炎及自發性腹膜后血管破裂(腹部卒中)等。  

臨床表現

臨床表現取決于出血的速度、量、引起原因、發生部位及累及器官,如出血量不多,范圍局限,很難有固定的典型表現,特別是并發復合性損傷時,其癥狀更易被掩蓋。

本病多數患者進展很快,在數小時或數日內出現癥狀,少數臨床過程隱匿經過,較遲才出現貧血和包塊。

主要癥狀為腹痛,腹痛是最早出現和最常見的癥狀,程度輕重不一,可局限或彌散,位置可在腹部、側腹部、腰部甚至在背部或髖骶部,有時下蹲能使緩解。其他常見癥狀有惡心嘔吐便秘或輕度腹瀉腸鳴減弱、腹脹麻痹性腸梗阻等。嚴重者可伴出血性休克及嚴重貧血,失血和后腹膜神經受刺激可引起出汗、心悸低血壓暈厥甚至休克。有些患者出現短暫的發熱。隨著病情發展可發生麻痹性腸梗阻,血腫壓迫腸系膜血管時,可致局部腸袢壞死。血腫壓迫神經時,可出現下肢神經性疼痛、麻木,甚至功能障礙。血腫可影響腹腔神經叢,使得植物神經功能紊亂,出現胃腸道及泌尿道蠕動功能和排泄功能障礙。

腹部檢查局部有壓痛,有時在腹部、側腹部或腰部可觸及腫塊或飽滿,一般無或僅有輕度腹肌緊張。當血腫破入腹腔,或伴有腹內臟器損傷,可伴發腸麻痹。若為嚴重的動脈出血,包塊可迅速脹大,甚至有搏動。出血附近皮膚如腰部、腹壁及陰囊部出現淤斑。血腫破入腹腔,常出現休克和腹膜刺激征。偶有報告股神經受累,出現股四頭肌無力和膝腱反射消失的特殊表現。  

腹膜的疾病

腹膜peritoneum屬于漿膜,由對向腹膜腔表面的間皮及其下面的結締組織構成
腹膜圖

,覆蓋于腹、盆腔壁的內面和臟器的外表,薄而透明,光滑且有光澤。依其覆蓋的部位不同可分為壁腹膜parietalperitoneum或腹膜層和臟腹膜visceral peritoneum或腹膜臟層。前者被覆于腹壁、盆壁和膈下面;后者包被臟器,構成臟器的漿膜。兩者互相延續構成腹膜囊。男性腹膜囊是完全封閉的,女性由于輸卵管腹腔口開口于腹膜囊,因而可經輸卵管、子宮和陰道腔而與外界相通。腹膜臟層與臟層,臟層與壁層之間的不規則腔隙,叫做腹膜腔peritonealcavity。腹膜腔內含少量漿液,有潤滑和減少臟器運動時相互摩擦的作用。  

氣腹

氣腹是因為可能在胃或腸子發生穿孔,而使腹腔內有氣體進入,是一個危險的癥狀。  

腹膜炎

腹膜炎是指腹膜腔內發生感染,由於發炎可能會造成穿孔,并且持續擴大影響腹腔內的器官,所以是很嚴重的癥狀,往往需要緊急手術治療。  

腹水

腹水指在腹腔積累許多組織液,多半與嚴重疾病相關,例如腫瘤。  

形成物

腹膜從壁層向臟層移行,或從一器官移行于另一器官,構成雙層的腹膜結構。兩層腹膜間常有血管、神經和淋巴管走行。這些形成物偏大其本身結構特點和特定臟器聯屬而分別命名為韌帶、網膜和系膜。另外,腹膜在一些特定部位形成小而淺的隱窩或大而深的陷凹,在覆蓋一些血管或韌帶時形成向腹腔內隆起的皺襞。

1.肝鐮狀韌帶

肝鐮狀韌帶falciformligament of liver 呈鐮刀狀,一端起于臍以上的腹前壁正中線稍偏右側和膈下面的壁腹膜,另一端連于肝的膈面,借之將肝從外形上分為左、右兩葉。該韌帶的游離下緣肥厚,內含由臍至肝門的臍靜脈索(由胚胎時臍靜脈閉鎖構成),特名為肝圓韌帶roundligament of liver。

2.肝冠狀韌帶和左、右三角韌帶

肝冠狀韌帶coronaryligament of liver 為由膈下面的壁腹膜連于肝的膈面的腹膜構成,呈冠狀位,由前后兩層構成。前層可視為鐮狀帶的左、右兩層分別向左、右側的延續,后層則可理解
腹膜網膜

為腹后壁的壁腹膜從膈下面向肝上面的反折。冠狀韌帶前、后兩層之間有一定距離,這部分肝臟因無腹膜被覆故名肝裸區。此處肝的被膜直接與膈下筋膜愈合。在肝冠狀韌帶的左、右兩端處,前后兩層互相靠近,叫做左、右三角韌帶leftand right triangular ligament。

3.小網膜

小網膜lesseromentum是聯系于肝門與胃小彎、十二指腸上部之間的雙層腹膜結構,呈冠狀位,含脂肪組織處較厚,其余部分薄而稀疏,呈網眼狀。小網膜的左側部為肝胃韌帶hepatogastricligament,系于肝門與胃小彎之間,內含胃左、右動靜脈,胃上淋巴結和胃的神經等。右側部為肝十二指腸韌帶hepatoduodenalligament,系于肝門與十二指腸上部之間,其游離右緣肥厚,有膽總管(緊右側游離緣)、肝固有動脈(位于膽總管的左側)和門靜脈(位于上述二管的后方)走行于其中。

4.大網膜

大網膜greateromentum由自胃大彎雙層垂下至盆腔上口高度再向后上反折至橫結腸的共四層腹膜構成。成體大網膜四層互相愈合,呈門簾狀遮于腹腔下部器官的前方。大網膜疏薄,含有多少不等的脂肪,常呈篩網狀。其中前兩層自胃大彎下降至橫結腸前方并與之愈著,叫做胃結腸韌帶gastrocolicligament內有胃網膜血管走行。大網膜組織內含有吞噬細胞,有重要的防御功能。當腹腔器官發生炎癥時,大網膜的游離部向病灶處移動,并包裹病灶以限制其蔓延。小兒大網膜較短,故當下腹部器官病變時(如闌尾炎穿孔),由于大網膜不能將其包圍局限,常致成彌漫性腹膜炎

5.胃脾韌帶

胃脾韌帶gastrolienicligament為連于胃底部和脾門間的雙層腹膜結構,與大網膜的左端相續,內含胃短動脈,為脾動脈胃底的分支。

6.脾腎和脾膈韌帶

為系于脾門和左腎前面、膈的雙層腹膜結構,其中反折至左腎前面的叫脾腎韌帶splenorenalligament,其上端部分附于膈叫脾膈韌帶splenophrenicligament 。脾膈韌帶上部為自胃賁門食管腹段系于膈,叫做胃膈韌帶gastrophrenicligament。脾腎韌帶內有脾血管走行,胰尾亦位于該韌帶內。

7.網膜囊網膜孔

小網膜、胃后壁和腹后壁腹膜之間的扁窄間隙叫做網膜囊omentalbursa(又稱Winslow’s囊)。囊的前壁由上向下依次為小網膜、胃后壁和胃結腸韌帶;后壁是覆蓋于胰、左腎和左腎上腺前方的腹后壁腹膜,下方還有橫結腸及其系膜;上壁為膈下面的腹膜和肝尾葉;下壁為大網膜前兩層與后兩層的愈合部;左壁為脾、胃脾韌帶、脾腎韌帶和脾膈韌帶;右側借網膜孔與大腹膜腔相通。

網膜孔omentalforamen(又稱Winslow’s孔)上界為肝尾葉,下界為十二指腸的上部起始段(球部),前界為肝十二指腸韌帶的游離緣,后界為覆蓋下腔靜脈的腹后壁腹膜。網膜孔一般僅可通過1-2個手指

網膜囊的結構和毗鄰特點在醫療實踐中具有重要意義。如胃潰瘍胃后壁穿孔時內容物常局限于網膜囊內,形成上腹局限性腹膜炎,繼之常引起粘連,如胃后壁與橫結腸系膜或與胰腺粘連,從而增加了胃手術的復雜性。胃后壁、胰腺疾患或網膜囊積液時均須進行網膜囊探查,一般采取切開胃結腸韌帶的入路,但由于鄰近器官的炎性病變粘連,胃結腸韌帶與其深面的橫結腸系膜可發生粘連,在切開胃結腸韌帶時應予特別注意。

腹腔橫斷面(通過網膜孔)

8.小腸系膜

小腸系膜mesentery是將空、回腸連于腹后壁的雙層腹膜結構,呈扇形,附著于腸壁的一緣與小腸長度一致,可達6-7米,而附于腹后壁的一端,長度僅16厘米左右——即腸系膜概radixof mesentery。由于腸系膜兩緣的差異甚大,故腸系膜形成許多皺褶,系膜的兩層間有小腸血管及其分支、淋巴管和神經走行,并含有脂肪和淋巴結。由于回腸的系膜較長,所以腸系膜扭轉多發生于該部。

闌尾系膜

闌尾系膜mesoappendix呈三角形,將闌尾系于小腸系膜下端。在其游離緣中有闌尾血管走行。

10.十二指腸懸韌帶

十二指腸懸韌帶suspensory ligament of duodenum(又叫Treitz’s韌帶)是聯系于橫結腸系膜根與十二指腸空腸曲之間的腹膜皺襞,內含十二指腸懸肌,該肌由纖維和結締組織構成,起于右膈肌腳,止于十二指腸空曲上部后面,有懸吊固定十二指腸空腸曲的作用。手術時常以此韌帶做為判定空腸起端的標志。

11.橫結腸系膜

橫結腸系膜transversemesocolon 將橫結腸系于腹后壁,系膜根為橫位,右端起自結腸右曲,向左依次橫過右腎、十二指腸降部胰頭胰體、左腎至結腸左曲。系膜中含有結腸血管、淋巴管、淋巴結和神經等。橫結腸系膜根常做為劃分腹腔上、下部的標志。此外,由膈連至結腸左曲的腹膜皺襞叫膈結腸韌帶phrenicocolicligament,對脾起承托作用。

12.乙狀結腸系膜

乙狀結腸系膜sigmoid mesocolon位于左髂窩,將乙狀結腸系于盆壁。系膜根附著于左髂窩和骨盆的左后壁,內含乙狀結腸的血管、淋巴管、淋巴結和神經等。由于乙狀結腸活動度較大,加之系膜較長,故易發生系膜扭轉而致腸梗阻。  

解剖步驟與方法

1.打開腹膜腔

劍突向兩側沿肋弓切開至腋中線,再向下切至髂前上棘,將腹前外側壁向下方翻起。翻起時可見肝鐮狀韌帶,自臍和腹前壁連于肝的膈面和肝門,可在靠近腹前壁處切斷之,并剪斷韌帶
腹膜肝鐮狀韌帶

游離下緣內的肝圓韌帶。

2.原始腹膜腔和臟器的觀察

打開腹膜腔后,可見貼附于腹內筋膜內面光滑的膜,即腹膜壁層;覆蓋于臟器表面的光滑的漿膜為腹膜臟層。另外在器官與器官之間或器官與腹壁之間有腹膜形成物(韌帶、網膜、系膜)相連。腹膜壁層與臟層、臟層與臟層之間的潛在腔隙即腹膜腔,正常情況下,僅有少量漿液存在,腹膜腔的形態隨器官盈虛、運動等因素而變化。

在兩側肋弓圍成的胸骨下角內,可見到肝膈面的一部分露出。肋下緣與右銷贓骨中線相交處可見膽囊底。肝下緣與左肋弓之間可見到胃體及胃大彎的一部。自胃大彎向下垂有簾子狀的大網膜,成人幾乎復蓋了胃下方全部的腹部臟器。小兒大網膜較短,僅能覆蓋一部分臟器。

將大網翻起,可見蟠曲的小腸袢,小腸袢周圍有大腸圍繞,即居于右髂窩的盲腸和闌尾、右側的升結腸、上方的橫結腸、左側的降結腸和左髂窩的乙狀結腸等。

3.檢查腹膜腔上部的腹膜形成物

肝鐮狀韌帶一端已從腹前壁切下,將右側肋弓上提,將肝推向下方,可見鐮狀韌帶呈上寬下窄的鐮刀狀。用手指搓捻其游離下緣,內含結締組織索即肝圓韌帶。將手指插入肝膈面與膈之間,指尖可觸及肝鐮狀韌帶兩層分別向左、右側分開,系于膈與肝上面之間,構成冠狀韌帶的前層,沿此層向左、右可探查到位于其兩端的左、右三角韌帶。繞過左三角韌帶的游離緣可摸到冠狀韌帶的后層。

將肝推向右上方,可見肝門與胃小彎和十二指腸上部間有薄而疏松的小網膜(左側的肝胃韌帶和右側的肝十二指腸韌帶)。

沿胃大彎下方約2厘米處,剪開大網膜前2層,將右手食指由切口伸入胃后面的網膜囊,在胃底部和脾門之間,用拇指和食指夾撮胃脾韌帶,再用左手沿脾與膈之間向繞過脾后緣,與右手食指間探查脾腎韌帶。在脾的下方可見從結腸左曲連于膈的膈結腸韌帶。

4.探查網膜囊和網膜孔

將右手食指自胃大彎下緣的切口伸入網膜囊,依次探查囊的上壁為肝左葉和膈下面的腹膜,下壁即大彎切口處、大網膜前兩層和后兩層的愈著部,左界為胃脾韌帶和脾腎韌帶,右界為小網膜游離右緣后方的網膜孔。再將左手食指伸入網膜孔,使左、右食指在網膜囊內會合,證實網膜孔為網膜囊右側的開口。摸觸網膜孔的四界,前界為小網膜(肝十二指腸韌帶)的游離右緣;后界為覆蓋下腔靜脈的腹后壁
腹膜影像

腹膜;上界為肝尾葉;下界為十二指腸上部。

5.觀察扇形的小腸系膜后將小腸袢推向左側,檢查小腸系膜根自第二腰椎左側,斜向右下至右骶髂關節前方。

6.循大腸走向依次觀察闌尾系膜、橫結腸系膜及乙狀結腸系膜的附著部位以及升、降結腸三面被覆腹膜的情況,升、降結腸外側的結腸旁溝

7.觀察腹膜的陷窩和陷凹,將手伸至右腎的上方,探查右腎與肝之間的肝腎隱窩,該處常有液體蓄積,是平臥位時腹膜腔的最低點。將小腸袢推向右側,并將橫結腸向上翻起,在橫結腸系膜根部可見一腹膜皺襞,延伸到十二指腸空腸曲上部,即Treitz韌帶(十二指腸懸韌帶)。在盆腔,腹前壁腹膜向腹后壁腹膜移行,男性在膀胱和直腸間形成直腸膀胱陷凹;女性則形成膀胱子宮陷凹和直腸子宮陷凹,后者較深,當半坐位時是腹膜腔的最低點。

8.依次從正中線向兩側觀察腹前壁下部的腹膜皺襞和窩。它們是臍正中襞、成對的臍內側襞和臍外側襞(腹壁下動脈壁)以及位于它們中間的成對的膀胱上窩腹股溝內側窩以及位于臍外側襞外側的腹股溝外側窩

9.按講義觀察腹膜腔分區,注意它們的位置和通向。

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